Pripremio: Zoran Mihić, bacc.med.techn.

Diskektomija slabinske kralješnice predstavlja zlatni standard u liječenju simptomatske hernije diska u slučaju refrakternosti bolova na konzervativno liječenje. Uz klasične operacijske tehnike, unazad više od 20 godina istražuju se i uvode metode s minimalnim oštećenjima neuromuskularnih struktura kralješnice u svrhu smanjenja  pojave poslijeoperacijske bolnosti slabinske kralješnice.

Ove metode se danas primjenjuju zavaljujući razvoju mikroskopskog prikaza, endoskopije, lasera, tubularnih retraktora i ostalog instrumentarija , a teži se uvođenju novih tehnika, tzv. „minimalno invazivnih“ kojima će se oštećenje tkiva svesti na prihvatljivu razinu.

Kao prednosti minimalno invazivne kirurgije kralješnice ističu se: mogućnost izvođenja zahvata u spinalnoj anesteziji, skraćeni poslijeoperacijski boravak u bolnici (2-3 dana), značajno manji gubitak krvi te posljedično smanjeno stvaranje ožiljnog tkiva. Nadalje, bolesnici su brže sposobni za povratak na posao i svakodnevne životne aktivnosti. S ekonomske strane, ovakav pristup liječenju bitno pridonosi smanjenju troškova liječenja bolesnika a i materijalnoj situaciji samog bolesnika obzirom da je ranije spreman za povratak na posao nego klasično operirani.

Perkutana laserska dekompresija diska (PLDD), sustav tubularnih retraktora i selektivna endoskopska diskektomija (SED) su minimalno invazivne metode liječenja hernije diska slabinske kralješnice koje se u Hrvatskoj primjenjuju od 2008. godine na Klinici za Neurokirurgiju KBC Sestre milosrdnice.

PLDD se temelji na upotrebi laserske zrake diodnog lasera pomoću koje se  smanjuje tlak unutar intervertebralnog diska i stvara stabilni ožiljak.

Sustav tubularnih retraktora kombinira pouzdanost konvencionalnih metoda mikrokirurgije s prednostima minimalno invazivne tehnike, a temelji se na sprječavanju resekcije hvatišta paravertebralne muskulature te boljem održavanju stabilnosti kralješnice.

SED obilježavaju posebno dizajnirani endoskopi koji, zbog iznimno dobrih mogućnosti vizualizacije, omogućavaju ciljano uklanjanje uzroka boli dok se preostali zdravi dio diska očuva.

STANDARDI SESTRINSKE PRAKSE U PREOPERATIVNOJ

PRIPREMI BOLESNIKA

Zdravstvena njega ovih bolesnika zahtijeva dobro educiranu medicinsku sestru/tehničara. Njihova uloga u liječenju operiranog pacijenta je vrlo značajna jer pacijent iscrpljen boli i nepokretnošću tokom određenog vremena te mu je potrebno posvetiti veliku pažnju. Dobro educirani medicinska sestra/tehničar mogu svojim intervencijama na takovog bolesnika djelovati vrlo ohrabrujuće i pozitivno

Postupak prijema bolesnika na bolnički odjel

Po prijemu se medicinska sestra/tehničar upoznaje sa bolesnikom i predstavlja sebe i tim zdravstvenih djelatnika. Potom se bolesnika smješta u bolesničku sobu, te mu se daju informacije o prostoru i orijentaciji na odjelu, osobito razmještaju sanitarnog čvora i dnevnog boravka. Potrebno je bolesniku objasniti i kućni red – tj. vrijeme vizite, obroka, jutarnje osobne higijene, posjeta i sličnog.

Bolesnik se prije smještanja u krevet mora istuširati u tekućem sapunu s dezinficijensom kako bi se smanjio unos vanbolničkih bakterija. Potrebno  mu je ponuditi pomoć u slučaju da nije u mogućnosti sam se tuširati. Bolesniku treba pojasniti da je tuširanje preventivno radi sprečavanja bolničkih infekcija, a ne zbog njegove ne higijene. Potrebno ga je upoznati sa ostalim bolesnicima u sobi.

Sestrinska anamneza i fizikalni pregled

Prilikom uzimanja sestrinske anamneze i fizikalnog pregleda osim podataka o pacijentu značajni su i podaci o fiziološkim i psihološkim potrebama, a potrebna i socijalna anamneza (osobe za kontakt iz obitelji, zabilježe se posebne napomene ,npr. bolesnik živi sam..).

Podaci o socijalnom statusu su važni zbog utjecaja na samu hospitalizaciju zbog važnosti podrške koju će bolesnik imati tijekom liječenja, ali i potreba za planiranjem otpusta bolesnika.

U procjeni bolesnika i pripremi za operativni zahvat su važni:

• Situacijski podaci
• Posebne napomene od strane bolesnika ( u vezi očekivanja tijekom hospitalizacije)
• Podaci o funkcionalnim i kognitivnim sposobnostima te zadovoljavanju osnovnih ljudskih potreba
• Procjena općeg statusa
• Kvalitetna sestrinska dokumentacija
• Postupci koji su potrebni u skladu s medicinskim programom (dijagnostičke pretrage koje bolesnik mora napraviti u prijeoperacijskoj pripremi)
• Psihička priprema bolesnika prije operacije
• Priprema bolesnika dan prije i na dan operacije

Intervencije medicinske sestre u preoperativnoj pripremi

Dan prije operacije:

• Razgovarati s bolesnikom (procjena anksioznosti), a osobito navečer prije spavanja. Pokušati ga umiriti i posvetiti mu dovoljno vremena. Objasniti mu sve aktivnosti u sljedećih 24 sata, osobito kada  ustaje iza operacije, koliko se ostaje u bolnici, kada se može očekivati povratak na radno mjesto i slično.
• Bolesnik mora biti pregledan od strane anesteziologa i napisan premedikacijski list. Prema premedikacijskoj listi se daje terapija, uz objašnjenje, a uz to se daju i ordinirani analgetici ili anksiolitici po pisanoj odredbi nadležnog liječnika.
• Popodne treba potaknuti veliku nuždu kod bolesnika uporabom laksativa ili klizme, osobito kod bolesnika koji inače imaju problema s redovitošću stolice.
• Navečer se daju sedativi po pisanoj odredbi liječnika. Bolesniku treba dati ordinirani analgetik za noć, osobito ako ima jače izraženu bol tokom noći.
• Večeru bolesnik dobiva kao i obično, oko 18 sati, a potom mu treba objasniti da smije samo uzimati tekućinu do ponoći i onda biti natašte do operativnog zahvata.
• Prije spavanja bolesnik se mora istuširati u šamponu koji sadrži dezinficijens sam ili uz pomoć medicinske sestre/tehničara.

Na dan operacije:

• Bolesnik mora biti natašte najmanje 8 sati prije operacije, a ujutro prije operacije  smije uzeti samo lijekove propisane od strane anesteziologa.
• Bolesnik treba skinuti protezu, nakit, ruž za usne ili lak za nokte, a po potrebi mu pomoći da to obavi sa što manje napora. Sve vrijedne stvari treba pohraniti na sigurno mjesto i zaključati.
• Bolesnik se treba tuširati u šamponu koji sadrži dezinficijens, a potom obući čisti veš, obično bolnički. Potom se obavi higijena usne šupljine i brijanje kod muškaraca.
• Postavlja se venski put.
• Propisana premedikacija daje se 30 minuta prije operativnog zahvata i informira bolesnika o mogućim sedativnim nuspojavama lijekova kao i o potrebi strogog mirovanja nakon aplikacije premedikacije kako bi se spriječio pad.
• Potom se mjere vitalni znakovi, evidentiraju i bolesnika transportira ležećim kolicima u operacijsku dvoranu.
• Prije transporta se još jedanput provjeri identitet i dokumentacija bolesnika.

Specifične naputke o alergijama i aktualnim problemima treba usmeno i pismeno prenijeti timu zdravstvenih djelatnika koji preuzima bolesnika u operacijskoj dvorani.

STANDARDI SESTRINSKE PRAKSE U POSTOPERATIVNOM ZBRINJAVANJU BOLESNIKA

Intervencije medicinske sestre po dolasku bolesnika iz operacijske dvorane na odjel:

• Bolesnika se premješta sa ležećih kolica u krevet i pravilno pozicionira, namješta da mu bude ugodno i što manje bolno.
• U slučaju da je bolesniku hladno potrebno ga je dodatno pokriti sa dekom i obući da se smanji neugoda.
• Liječnik operater i anesteziolog u pratnji trebaju dati specifične upute medicinskoj sestri/tehničaru za bolesnika.
• Potrebno je procijeniti opće stanje bolesnika, a osobito stanje svijesti. Izmjeriti i dokumentirati vitalne znakove na temperaturnu listu. U slučaju poteškoća sa disanjem, tlakom ili sličnim poteškoćama te psihomotornog nemira intenzivirati opservaciju, češće ga obilaziti, ili pozvati liječnika. Primijeniti ordiniranu terapiju.
• Procijeniti status boli i dati bolesniku propisane analgetike.
• Pokušati u suradnji s bolesnikom naći položaj tijela u kojem ima manje bolova i smetnji.
• Provjeriti mjesto incizije i eventualnu drenažu.
• Objasniti bolesniku da se ne diže samostalno iz kreveta dok to ne odobri liječnik-operater.
• Bolesnik mora biti natašte najmanje 4 sata poslije operativnog zahvata, a za to vrijeme mu se mogu vlažiti usta gazom.
• U dogovoru s liječnikom operaterom bolesnik  može ustati već isti ili sljedeći dan uz nadzor medicinske sestre ili fizioterapeuta, a prije dizanja iz kreveta se postavlja lumbalna ortoza i daju se upute o postavljanju iste.

• Medicinska sestra/tehničar ili fizioterapeut educiraju bolesnika kako pravilno izvoditi određene aktivnosti. U prvo vrijeme mu je potrebna pomoć pri dizanju i obavljanju određenih aktivnosti. Treba ga potaknuti da traži potrebnu pomoć. Bolesnikove mogućnosti treba procijeniti, često opservirati, a po potrebi pohvaliti i potaknuti na samostalnost. Opservacija i edukacija je potrebna sve dok ne svlada potrebne aktivnosti.
• Također je bitno sve vrijeme upućivati ga o načinu daljnjeg funkcioniranja u svakodnevnom životu. Medicinska sestra/tehničar educiraju i obitelj bolesnika o tome što smije i može, a što ne smije raditi.

Standardi operativne procedure medicinske sestre/tehničara i povratne informacije uvijek su individualni i povezani s karakteristikama s određenog bolesnika. Cilj je postići njegov najveći mogući stupanj samostalnosti i u tom smjeru se prilagođava proces edukacije. Složenost i vrsta aktivnosti svih članova zdravstvenog tima  je promjenjiva i prilagođava se individualnim potrebama bolesnika.

Najčešće sestrinske dijagnoze kod pacijenata nakon operacije slabinske kralježnice minimalno invazivnim tehnikama :

• Anksioznost
• Bol
• Neupućenost
• Visok rizik za Infekciju

Zaključak:

Ponavljajuća bol u leđima uzrokovana hernijom intervertebralnog diska slabinske kralješnice je svakako jedan od najvećih zdravstvenih problema današnjice, a operativni zahvati slabinske kralješnice najčešći su u neurokirurgiji. Klasična kirurška metoda diskektomije godinama je bila zlatni standard u liječenju simptomatske hernije diska u slučaju refrakternosti bolova na konzervativno liječenje. Danas se sve više koriste minimalno invazivne metode operacije slabinske kralješnice. Svaka od navedenih metoda  primjenjuje se u svakodnevnoj praksi, prema odgovarajućim indikacijama temeljenim na individualnom pristupu bolesniku uz zapažene pozitivne rezultate.

Daljnjom primjenom minimalno invazivnih metoda potrebno je  stjecanje daljnjih iskustava i edukacija neurokirurga i medicinskih sestara/tehničara. Time se pridonosi razvoju navedenih metoda kao i njihovoj  uspješnoj primjeni u zdravstvenim ustanovama širom Hrvatske.

 Medicinske sestre koje rade u multidisciplinarnom timu moraju pratiti suvremene   trendove u liječenju bolesnika i provoditi sestrinske intervencije utemeljene na   znanju. Primjenjujući standarde sestrinske prakse doprinose kvaliteti zdravstvene  njege ali i cjelokupne skrbi koja se provodi kod bolesnika s bolestima slabinske kralježnice.