Pripremile: Mirjana Oršić, bacc. med. techn., Biljana Kurtović, mag. med.techn.

Sestrinska dokumentacija podrazumijeva dokumentiranje procesa zdravstvene njege u svim njegovim fazama, počevši od utvrđivanja potreba za zdravstvenom njegom, planiranja, pružanja te vrednovanja pružene zdravstvene njege.

Klinika za neurokirurgiju KBC Sestre milosrdnice

Ciljevi zdravstvene njege su ispred svega osigurati stručnost, kontinuitet, učinkovitost, racionalnost, kvalitetu i primjerenost, kako u stručnom tako i u organizacijskom smislu, s namjerom poštovanja pacijenta kao cjelovite osobe i pomaganja u aktivnostima koje doprinose očuvanju i unapređenju zdravlja ili oporavku od bolesti. Područje zdravstvene njege također uključuje sudjelovanje u dijagnostičko-terapijskim postupcima koje određuje liječnik.

Sestrinska dokumentacija osigurava kvalitetu i kontinuitet zdravstvene skrbi i cjeloviti skup podataka o pacijentovim potrebama te omogućuje:

• sustavno praćenje zdravstvenog stanja pacijenta tijekom liječenja u bolnici,
• procjenu zdravstvenog stanja,
• dijagnosticiranje problema,
• određivanje količine sestrinske skrbi,
• poboljšanje kvalitete zdravstvene njege pacijenata.

Sestrama omogućuje da udovolje sve većim očekivanjima i zahtjevima koji se pred njih postavljaju, odnosno:

• olakšava komunikaciju među članovima tima,
• sadrži kronološki pregled skrbi i postignutih rezultata,
• pruža pouzdane podatke za medicinsko-pravne analize,
• služi u obrazovne svrhe tj. pomaže pri prepoznavanju najčešćih pacijentovih problema i edukativnih potreba sestara koje sudjeluju u njihovom rješavanju.

Dokumentacija zdravstvene njege je i zakonska obaveza medicinskih sestara, prema Zakonu o sestrinstvu (NN br.121/2003, 117/2008 i 57/2011).

Zakonom je određen i sadržaj dokumentacije koja uključuje:

• Sestrinsku anamnezu
• Sestrinske dijagnoze i osobitosti o pacijentu
• Praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupaka
• Medicinsko-tehničke i dijagnostičke postupke
• Trajno praćenje stanja pacijenta (decursus)
• Plan zdravstvene njege
• Listu provedenih sestrinskih postupaka
• Otpusno pismo zdravstvene njege
• Kategorizaciju pacijenta

Ovisno o potrebama upotrebljavaju se liste za:

• Praćenje stanja pacijenta tijekom hospitalizacije i trajno praćenje postupaka za pacijenta koji je duže vrijeme u bolnici
• Evidenciju ordinirane i primijenjene terapije
• Unos i izlučivanje tekućine
• Procjenu boli
• Listu za praćenje dekubitusa
• Nadzornu listu rizičnih postupaka u zdravstvenoj njezi
• Izviješće o incidentu

Elektronički program za sestrinsku dokumentaciju (e-njega)

Na Klinici za neurokirurgiju od 2010. godine je u upotrebi elektronički program sestrinske dokumentacije, čime je postupak dokumentiranja postao brži i jednostavniji, a više vremena ostaje za rad sa samim pacijentom. Također je moguć brzi uvid u stanje na odjelu i na klinici glede potreba za zdravstvenom njegom zahvaljujući programu koji automatski, prema unesenim podacima, izračunava kategorizaciju pacijenta, odnosno potrebnu količinu zdravstvene njege. Prema tome se organizira i raspodjela medicinskih sestara na Klinici.

Početna stranica programa e-Njega, Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice

Program sadrži sve obrasce sestrinske dokumentacije. Svaka medicinska sestra ima svoje korisničko ime i lozinku za pristup programu, što omogućuje identifikaciju autora zapisa. Vrstu podataka medicinske sestre unose prema svojim ovlastima koje su definirane zakonom. Popunjavanje svih podataka osim planova zdravstvene njege i sestrinskog otpusnog pisma obavljaju medicinske sestre uključene u njegu pacijenta na Klinici. Planove zdravstvene njege u skladu s utvrđenim potrebama za zdravstvenom njegom i sestrinsko otpusno pismo sastavljaju glavne sestre odnosno prvostupnice sestrinstva pojedinih odjela i zavoda.

Prednosti programa su:

• Brži i jednostavniji unos podataka u odnosu na papirnati zapis
• Čitljivost
• Bolja primopredaja
• Mogućnost identifikacije autora zapisa, analiza kvalitete zapisa
• Mogućnost uvida u opseg provedene zdravstvene njege
• Automatsko izračunavanje kategorije (brzi uvid u potrebnu količinu zdravstvene njege)
• Bolja organizacija rada, mobilnost medicinskih sestara

Izgled pristupu programa e-Njega s ustrojstvenih jedinica, Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice

Uz svako radilište, a vezano uz specifičnost pacijenta postavljaju se i specifične sestrinske dijagnoze.

 U Zavodu za spinalnu kirurgiju i Zavodu za endokranijalnu kirurgiju najčešće sestrinske dijagnoze su: bol u/s osnovnom bolesti, neupućenost u/s pripremom za operacijski zahvat, strah u/s neizvjesnim ishodom operacijskog zahvata, SMBS oblačenje, higijena, eliminacija u/s ordiniranim mirovanjem. U manjem broju: visoki rizik za dekubitus, visoki rizik za pad, SMBS – higijena, oblačenje, eliminacija u/s hemiparezom, hemiplegijom, poremećajem svijesti i osnovnom bolesti.

U Jedinici postintenzivne medicinske skrbi najčešće sestrinske dijagnoze su: bol u/s osnovnom bolesti, smanjeno podnošenje napora u/s poremećajem svijesti, SMBS oblačenje, eliminacija, osobna higijena u/s poremećajem svijesti, hemiparezom i osnovnom bolesti, visoki rizik za pad,visok rizik za infekciju,visoki rizik za dekubitus.