Pripremila: Tomislava Barbir, mag.med.techn.

„Može li postojati veća kontradikcija nego što je bolnička bolest: zlo koje čovjek dobije, kad se nadao da će izliječiti svoju vlastitu bolest.”
prof. Johan Peter Frank,  direktor Opće bolnice u Beču /1745–1821/

Zašto je važno spriječiti infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi?

Procijenjuje se da u Europskoj uniji oko 4 100 000 pacijenata  svake godine oboli od infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi.

Izravna posljedica ovih infekcija je oko 37 000 umrlih, uz dodatnih 110 000 umrlih zbog neizravnih posljedica. Uz povećanje mortaliteta i mogućnost trajnih oštećenja, ove infekcije produljuju bolničko liječenje i povećavaju troškove liječenja.

Što je infekcija povezana sa zdravstvenom skrbi?

Infekcija povezana sa zdravstvenom skrbi (bolnička ili nozokomijalna) je svaka infekcija pacijenta koja se javlja nezavisno o primarnom oboljenju ili svaka infekcija zdrave osobe (zaposlenika), za koju se utvrdi da je do nje došlo kao posljedica dijagnostike, liječenja ili skrbi, a razvije se tijekom liječenja i skrbi, nakon dijagnostičkog ili terapijskog postupka i otpusta iz bolnice/pružatelja usluga socijalne skrbi, u određenom vremenskom periodu.

Vremenski period nakon postupaka dijagnostike, liječenja i skrbi ovisi o inkubaciji određene infekcije. On je točno definiran samo za postoperativne infekcije, koje se kao bolničke smatraju ako su nastale u vremenu od mjesec dana po operativnom zahvatu, te u vremenu od jedne godine ako se radilo o operativnom zahvatu s ugradnjom implantata.

Bolnička infekcija može se javiti u sporadičnom (pojedinačnom), epidemijskom i endemijskom obliku, a utvrđuje se na temelju kliničkih simptoma, mikrobioloških, laboratorijskih i drugih nalaza te epidemioloških podataka.

U zdravstvenim ustanovama razvijenog svijeta 5-10% pacijenata u bolnicama dobije jednu ili više bolničkih infekcija. U Jedinicama intenzivnog liječenja udio pacijenata koje pogađaju bolničke infekcije je i do 30%.

Prema podacima iz literature najčešće bolničke infekcije su infekcije mokraćnog sustava povezane s urinarnim kateterom, zatim infekcije kirurške rane, infekcije donjih dišnih putova, sepse povezane s primjenom centralnih venskih katetera i infekcije ostalih ishodišta.

Uzročnici bolničkih infekcija mogu biti sve vrste mikroorganizama, no najčešće su to bakterije koje su višestruko rezistentne na antibiotike.

Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (ESBL, KPC, OXA, NDM…), Clostridium difficile, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter species nazivaju se ESKAPE bakterije što znači da su „pobjegle“ standardnim terapijskim mogućnostima današnjice. Razvojem novih mehanizama rezistencije one nastavljaju i dalje „bježati“, postaju rezistentne na sve više klasa antibiotika.

Kako se razvijala djelatnost za bolničke infekcije u KBC Sestre milosrdnice?

Razvoj djelatnosti za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija u KBC Sestre milosrdnice započinje krajem osamdesetih godina dvadesetog stoljeća formiranjem Komisije za suzbijanje, sprječavanje i kontrolu bolničkih infekcija.

Uprava bolnice, na prijedlog Komisije, 1995. godine raspoređuje jednu višu medicinsku sestru na poslove suzbijanja, sprječavanja i kontrole bolničkih infekcija u  punom radnom vremenu.

Zbog povećanog obima posla i na temelju Pravilnika o uvjetima i načinu obavljanja mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija, Uprava bolnice 2009. godine formira Službu za suzbijanja, sprečavanja i kontrolu bolničkih infekcija te zapošljava još jednu  višu medicinsku sestru na poslove suzbijanja, sprječavanja i kontrole bolničkih infekcija kao voditelja  službe.

Odlukom Vlade Republike Hrvatske 2010. godine KBC Sestre milosrdnice pripajaju se Klinika za tumore i Klinika za traumatologiju. Od tada Služba za suzbijanje, sprečavanje i kontrolu bolničkih infekcija KBC Sestre milosrdnice broji četiri medicinske sestre. To su:

• Tomislava Barbir, mag. med. techn.
• Ružica Grozdek, dipl. med. techn.
• Ivona Bete, dipl. med. techn.
• Marina Kiš, bacc. med. techn.

Služba za suzbijanje, sprečavanje i kontrolu bolničkih infekcija djeluje u suradnji s Povjerenstvom za suzbijanje, sprječavanje i kontrolu bolničkih infekcije kojeg imenuje Upravno vijeće bolnice.

Povjerenstvo imenuje Timove za kontrolu bolničkih infekcija koje čine liječnik za kontrolu bolničkih infekcija, mikrobiolog i sestra za kontrolu bolničkih infekcija.

U KBC Sestre milosrdnice na poslovima sprječavanja, suzbijanja i kontrole bolničkih infekcija djeluju četiri Tima raspoređena na tri  lokacije : lokacija Vinogradska cesta 29, lokacija Draškovićeva 19 i lokacija Ilica 197.

Povjerenstvo za suzbijanje, sprečavanje i kontrolu bolničkih infekcija prema potrebama i u skladu s novim spoznajama donosi i revidira:

• preporuke (postupnike) za pojedine postupke u dijagnostici, liječenju i njezi pacijenata vezano uz kontrolu bolničkih infekcija (KBC Sestre milosrdnice trenutno postoji oko sedamdeset Radnih uputa koje se nalaze na radilištima i dostupne su svim djelatnicima);
• preporuke za smještaj i izolaciju pacijenata kojima se smanjuje rizik prijenosa uzročnika infekcije;
• preporuke za sprječavanje i suzbijanja infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi kod zdravstvenih i nezdravstvenih radnika;
• donosi godišnji plan i program za prevenciju i kontrolu infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi;
• donosi preporuke za zbrinjavanje zdravstvenih radnika nakon profesionalne ekspozicije krvi pacijenta te ih periodički revidira;
• određuje prioritete u suzbijanju infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi prema epidemiološkoj situaciji;
• određuje prioritete u praćenju infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi;
• analizira kretanje infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi, organizira sastanak najmanje jednom godišnje sa zaposlenicima s ciljem prenošenja informacija o zaključcima sa svojih sastanaka;
• podnosi godišnje izvješće o radu na praćenju, sprečavanju i suzbijanju infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi Upravnom vijeću ustanove i Povjerenstvu za bolničke infekcije Ministarstva zdravlja

Bolničko povjerenstvo surađuje s Povjerenstvom za lijekove, Epidemiološkom službom nadležnog Zavoda za javno zdravstvo, Sanitarnom inspekcijom, Povjerenstvom ministarstva, Referentnim centrom za bolničke infekcije Ministarstva zdravlja i drugim stručnim službama.

Kompentencije i svakodnevni zadaci sestre za kontrolu bolničkih infekcija?

Medicinska sestra/medicinski tehničar zadužen za kontrolu bolničkih infekcija je medicinska sestra/medicinski tehničar s dodatnom edukacijom i praktičnom podukom koja joj/mu omogućuje da djeluje kao specijalist savjetnik i specijalist praktičar.

Broj medicinskih sestara/medicinskih tehničara za kontrolu bolničkih infekcija ovisi o broju kreveta i vrsti bolesnika u zdravstvenoj ustanovi. Pravilnik o uvjetima i načinu obavljanja mjera za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija (85/2012) preporuča jednu sestru na 250 kreveta.

Novija literatura preporuča tri sestre za prevenciju i kontrolu bolničkih infekcija s punim radnim vremenom na 500 kreveta u akutnim bolnicama, a jednu na 150 do 250 kreveta u kroničnim ustanovama.

Sestra za kontrolu infekcija sudjeluje u izradi Plana i programa kontrole bolničkih infekcija te protokola, preporuka i radnih uputa, aktivan je član Povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija, svakodnevno surađuje sa sestrama za vezu („link nurses“), surađuje s Epidemiološkom službom nadležnog Zavoda za javno zdravstvo, Sanitarnom inspekcijom, Referentnim centrom za bolničke infekcije i drugim stručnim službama. (Sestre za vezu su u KBC sestre milosrdnice glavne sestre klinika/odjela)

Mora imati stručno znanje o općoj i o specijaliziranoj sestrinskoj praksi te razumjeti funkcioniranje kliničkih područja u bolnici, operacijskih područja i pomoćnih službi.

U kontroli i prevenciji bolničkih infekcija postoji potreba brzog prenošenja informacija velikom broju osoba. Poruke koje se prenose trebaju biti prilagođene onima kojima su namijenjene, pravovremene, provedive i dovoditi do ciljeva koji su mjerljivi. Sve su to razlozi zbog kojih sestra za kontrolu bolničkih infekcija treba posjedovati sposobnost uspješnog komuniciranja sa svim profilima zdravstvenog i nezdravstvenog osoblja, uspješno pregovarati, djelovati na promjene i utjecati na praksu.

Sestra za kontrolu bolničkih infekcija svakodnevno:

1. nadzire provedbe preporuka, postupaka i mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija redovitim izvidima (auditima) prema strukturiranim formularima  Referentnog centra za bolničke infekcije

Vrste izvida (audita) primjeri formulara za izvid:

 

• Svakodnevni izvidi koji uključuju radilišta na kojima se liječe pacijenti koji s obzirom na svoju osnovnu bolest i prostor u kojem su hospitalizirani imaju visoki rizik za nastanak bolničke infekcije;

• Izvidi u nadzoru provođenja mjera kontaktne izolacije kod pacijenata koloniziranih/inficiranih višestruko otpornim uzročnikom ili ostalim uzročnicima koji zahtijevaju provođenje mjera kontaktne izolacije. Takvi izvidi od sestre za kontrolu bolničkih infekcija zahtjevaju apsolutnu suradnju s djelatnicima  mikrobiološkog laboratorija te odjelnim  zdravstvenim i nezdravstvenim  osobljem;
• Periodički izvidi koji se rade prema unaprijed dogovorenom planu rada, nekoliko puta godišnje prema već spomenutim strukturiranim formularima koji sadrže sveobuhvatan nadzor nad svim prostorijama radilišta kao i  svim zatečenim djelatnicima;
• Izvidi pri pojavi epidemije su hitni izvidi  u kojima je važno što prije prekinuti lanac epidemije. Uz  sestru i liječnika za kontrolu infekcija potrebno je uključiti i ostale članove Povjerenstva za kontrolu bolničkih infekcija, obavijestiti Upravu bolnice i Ministarstvo zdravlja.

Rezultati i zaključci izvida podnose se glavnim sestrama klinika/odjela koji su obavezni popraviti negativne ocjene izvida u što kraćem roku.

2. educira zdravstvene i nezdravstvene djelatnike, osobe na školovanju, pacijenate/korisnike i posjetitelje

Edukacija zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika je ključni faktor u kontroli bolničkih infekcija. Edukaciju o načelima i praksi prevencije infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi mora proći cjelokupno zdravstveno i nezdravstveno osoblje koje dolazi u kontakt s bolesnicima, medicinskim priborom i opremom. Provode je članovi timova za kontrolu bolničkih infekcija neposredno nakon zapošljavanja novoprimljenih djelatnika u obliku formalnog predavanja kojim se isti upoznaju s osnovnim načelima prevencije infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi.

Kontinuiranu edukaciju provode članovi timova za kontrolu bolničkih infekcija KBC Sestre milosrdnice formalno prema godišnjem planu edukacije te svakodnevno nadziranjem provedbe preporuka, postupaka i mjera za sprječavanje i suzbijanje infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi, praćenjem i evaluacijom pojedinih mjera, pružanjem savjetodavne i stručne pomoći u svakodnevnom radu, kao i pri pojavi grupiranja infekcija.

Ciljevi edukacije su povećanje suradljivosti osoblja s primjenom smjernica i propisanih postupaka prevencije i kontrole infekcija čime se smanjuje stopa infekcija.

3. prati infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi prema utvrđenim prioritetima i izolatima od posebnog značenja

„Moguća je kontrola infekcija bez praćenja, ali oni koji rade bez mjerenja jesu kao posada svemirskog broda koji putuje prostorom bez instrumenata i u nemogućnosti da odrede svoj položaj, vjerojatnost opasnosti, svoj smjer ili brzinu putovanja.“
Richard Wenzel

Praćenje infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi odvija se prema planu kojeg donosi Bolničko Povjerenstvo, a obuhvaća:

• podatke o infekcijama kao ishodu zdravstvene skrbi što uključuje učestalost i vrste infekcija, vrste pojedinih uzročnika te otpornost bakterija na antibiotike;
• procjenu antiseptičke i aseptičke prakse primjenom nacionalnih indikatora procesa (potrošnja alkoholnih dezinficijensa za higijenu ruku);
• povremene studije prevalencije bolničkih infekcija /PPS-Point Prevalence Study/.

Metodologija praćenja infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi u skladu je s metodologijom ECDC-a, kako bi se mogle provoditi nacionalne i internacionalne usporedbe rezultata praćenja. Praćenje infekcija temelji se na prijavi infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi. Prijavljivanje infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi podrazumijeva pojedinačnu prijavu bolničke infekcije na „Obrascu za prijavu” bez obzira da li se infekcija javila kao sporadični slučaj, endemijski ili epidemijski.

Infekciju povezanu sa zdravstvenom skrbi obvezan je prijaviti Timu za kontrolu bolničkih infekcija nadležni doktor medicine u suradnji s liječnikom za kontrolu bolničkih infekcija.

Pojedinačne prijave infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi predaju se Timu za kontrolu bolničkih infekcija.

Obrazac za prijavu bolničkih infekcija

Infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi  obuhvaćene praćenjem su:

• bakterijemije povezane s centralnim venskim kateterom u jedinicama intenzivnog liječenja;
• upala pluća povezana sa strojnom ventilacijom u jedinicama intenzivnog liječenja;
• infekcija mokraćnog sustava povezana s urinarnim kateterom u jedinicama intenzivnog liječenja;
• postoperativne infekcije kirurške rane.

 Vrste uzročnika infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi obuhvaćene praćenjem su:

• meticilin rezistentni Staphylococcus aureus;
• Escherichia coli  i Klebsiella pneumoniae koje produciraju ESBL;
• Escherichia coli rezistentna na ciprofloksacin;
• Klebsiella pneumoniae rezistentna na ciprofloksacin;
• Escherichia coli rezistentna na karbapeneme;
• Klebsiella pneumoniae rezistentna na karbapeneme;
• Pseudomonas aeruginosa rezistentan na karbapeneme;
• Acinetobacter baumannii rezistentan na karbapeneme;
• vankomicin rezistentni Enterococcus sp;
• Clostridium difficile toksin A i/ili B producirajući sojevi.

Tim za kontrolu bolničkih infekcija prikuplja, periodički analizira i interpretira prikupljene podatke. Rezultati analize prikupljenih podataka u realnom vremenu se javljaju voditeljima bolničkih odjela. Svaka 3 mjeseca analiziraju se podaci prikupljeni na odjelima visokog rizika, svakih 6 mjeseci podaci s odjela srednjeg rizika, a jednom godišnje podaci s odjela niskog rizika. Pohranjivanje, analiza i komentiranje rezultata obavlja se čuvajući povjerljivost nalaza za bolesnike i osoblje.

Krajnji  je cilj praćenja smanjenje bolničkih infekcija.

4. pruža savjetodavnu i stručnu pomoć pri zbrinjavanju zdravstvenih radnika nakon profesionalne ekspozicije infektivnim bolestima uključujući one koje se prenose krvlju

5. nadzire ostale mjere u sprječavanju bolničkih infekcija prema Pravilniku o uvjetima i načinu obavljanja mjera za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija (85/2012)

6. vodi i pohranjuje dokumentaciju

Prevencija je ključ smanjenja stope infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi !!!

Infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi uzrokovane su mikroorganizmima koji su prisutni na pacijentovoj koži i sluznicama (endogeni), ili onima prenesenim od druge osobe ili iz okoline (egzogeni).

Na cijeloj površini kože, pa tako i na rukama, nalaze se mikroorganizmi koji su njezini stalni stanovnici. Oni imaju važnu ulogu u zaštiti od patogenih mikroorganizama koji mogu izazvati bolest. Mikroorganizme koje povremeno nalazimo na koži nazivamo tranzitornom mikroflorom. Mogu izazvati infekcije kože i potkožja, a kroz rane ili oštećenja kože mogu prodrijeti i u krv. Uzročnici bolničkih infekcija dio su tranzitorne mikroflore.

Često su pacijenti izvor mikroorganizama, a ruke u većini slučajeva sredstvo njihova prijenosa. Općenito, prenose se s jednog pacijenta na drugog, s jednog mjesta na tijelu na drugo ili iz okoline na pacijenta i obrnuto.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) objavila je postupke koji se temelje na znanstvenim dokazima o higijeni ruku u zdravstvenoj skrbi, kako bi podržala zdravstvene ustanove u unaprjeđenju higijene ruku i tako smanjila infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi.

Pravilna higijena ruku – ključna mjera prevencije

Važnost pranja ruku prepoznata je još 1840. godine, kad je dr. Ignaz Phillip Semmelweiss uočio da se učestalost puerperalne sepse (sepsa u razdoblju babinja) može smanjiti uvođenjem higijenske mjere pranja ruku. Radio je u Klinici za ženske bolesti u bečkoj Općoj bolnici, jednoj od dvije takve klinike u Beču. U prvoj, u kojoj se redovito provodila nastava za studente, bila je znatno veća učestalost smrtnosti od babinje groznice. U toj su klinici studenti radili sekcije na leševima, a zatim neopranim rukama pregledavali rodilje. Stoga je Semmelweis uveo obvezno pranje ruku otopinom klornog vapna prije vaginalnog pregleda. Nakon uvođenja pranja ruku smrtnost rodilja u roku mjesec dana pala je s 12 na tri posto.

Iako se još od tada higijena ruku smatra najvažnijom pojedinačnom intervencijom u prevenciji bolničkih infekcija, studije opetovano pokazuju slabu suradljivost zdravstvenih djelatnika s higijenom ruku. Nesuradljivost s higijenom ruku složeni je problem koji  uključuje elemente manjka motivacije i neznanja o važnosti higijene ruku. To može biti i  posljedica   stvarnih ili uočenih zapreka, kao što je: manjak osoblja, dostupnost sredstava za higijenu ruku i neprihvatljivo sredstvo za higijenu ruku.

Jedan od najvažnijih čimbenika za suradljivost jest dostupnost alkoholnih sredstava za higijenu ruku na mjestu skrbi. Stoga je važno da na svakom mjestu pružanja skrbi postoji dostupno sredstvo za higijenu ruku, koje se tijekom skrbi upotrebljava prema indikacijama.

Dostupnost antiseptika

 Higijena ruku osoblja podrazumijeva:

• pranje ruku pod tekućom vodom tekućim sapunom odnosno losionom u slučaju vidljive kontaminacije ruku,
• utrljavanje alkoholnog preparata u svim ostalim slučajevima.

Higijensko pranje i utrljavanje ruku

Indikacije za higijenu ruku /Mojih pet trenutaka za higijenu ruku/

• prije kontakta s bolesnikom,
• nakon kontakta s bolesnikom,
• prije izvođenja aseptičkog zahvata,
• nakon kontakta s tjelesnim tekućinama i izlučevinama,
• nakon kontakta s bolesnikovom okolinom te uvijek nakon skidanja rukavica.

Mojih pet trenutaka za higijenu ruku

Bolničke infekcije važan  segment u procjeni kvalitete zdravstvene usluge

Stope bolničkih infekcija važan su indikator kvalitete zdravstvenog sustava. Indikator su kvalitete procesa provođenja zdravstvene skrbi, kao i indikator izlaznih rezultata pružene zdravstvene usluge. U pružanju kvalitetne i sigurne zdravstvene usluge bolničke su infekcije važan rizik, stoga je potrebno u svakoj zdravstvenoj ustanovi implementirati strategiju upravljanja rizikom od nastanka bolničkih infekcija baziranu na osnovnim principima kvalitete rada i prevencije rizika.

Sigurnost našeg pacijenta, kontrola infekcija i aktivnosti u sustavu kvalitete spadaju u opis poslova svakog zaposlenika.